Bereich Temperaturmanagement

AHA mit aktueller Stellungnahme zur Implementierung von Netzwerken nach außerklinischem Kreislaufstillstand
Februar 2018

Die American Heart Association hat vor wenigen Tagen ein sogenanntes Scientific Statement zur Einführung von Netzwerken zur Versorgung von Patienten nach präklinischem Kreislaufstillstand herausgegeben. Auch der deutsche Rat für Wiederbelebung hat bereits 2017 die Kriterien für die Bildung von Cardiac Arrest Zentren definiert, um die Versorgung von Patienten nach Reanimation innerklinisch zu verbessern.

Aktuelle Daten zeigen, dass die Zusammenführung aller notwendigen Ressourcen das Überleben und neurologische Ergebnis deutlich positiv beeinflusst.

Der flächendeckende Einsatz von AEDs bei allen präklinischen Herz-/Kreislaufstillständen könnte, wie in einer Simulation errechnet, die Gesamtüberlebensrate von 9 % auf 14 % erhöhen.

Extrahiert man nur die beobachteten Herz-/Kreislaufstillstände, könnte sogar eine Steigerung von derzeit 16 % auf 29 % erreicht werden. So konnte das neurologisch gute Ergebnis in Kliniken, die konsequent die therapeutische Hypothermie anwenden, verdoppelt werden.

In Kliniken, in denen Patienten mit STEMI, der durch die Reanimation in der Versorgung noch komplexer wurde, neben der Hypothermiebehandlung auch mit einer Akut-PCI behandelt wurden, konnte das neurologische gute Ergebnis um das 2,7-fache gesteigert werden.

Es wird aber auch deutlich, dass für das bestmögliche Ergebnis vor allem in das erste Glied der Rettungskette, in die Laienreanimation und damit verbunden auch in die Telefonreanimation durch Leitstellenpersonal, investiert werden muss.

Das Timing war schon ziemlich ungünstig: Nachdem zwei zeitgleich im New England Journal of Medicine veröffentlichte, randomisierte Studien im Jahr 2002 starke Argumente für eine temporäre Kühlung von Patienten nach Reanimation auf 32 bis 34 Grad Celsius geliefert hatten, darunter die viel zitierte HACA-Studie, dauerte es viele Jahre, bis sich das aufwändige Verfahren einigermaßen durchgesetzt hatte.

Kaum war es so weit, kam im Jahr 2015 die Nielsen-Studie, mit über 900 Patienten die größte randomisierte Studie zur Kühlung bisher. Die verglich eine Zieltemperatur von 33 mit einer von 36 Grad und fand keinen Unterschied.

Für Deutschland nicht repräsentativ

Die Leitlinien der ILCOR empfehlen seit 2015 vor diesem Hintergrund relativ vage eine Kühlung auf zwischen 32 und 36 Grad. "In Skandinavien ist mittlerweile eine weitere Studie geplant, bei der die Zieltemperatur in einem der Studienarme bei 37,5 Grad liegen soll. Die Frage lautet, ob eine Normothermie unter Vermeidung von Fieber nicht auch reicht", sagte Dr. Sebastian Wolfrum von der Interdisziplinären Notaufnahme des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) am Campus Lübeck.

Ganz glücklich sind die deutschen Intensivmediziner mit dieser Entwicklung nicht.

Privatdozent Dr. Jan-Thorsten Gräsner vom Institut für Rettungs- und Notfallmedizin am UKSH, Campus Kiel, betonte, dass die Nielsen-Studie deutliche Limitierungen habe. So hätten 90 Prozent der Herzstillstände in Gegenwart anderer stattgefunden, 73 Prozent der Patienten seien laienreanimiert worden, mehr als drei von vieren hatten Kammerflimmern, und die Zeit des Kreislaufstillstands lag im Mittel bei einer Minute. "Von diesen Werten sind wir in Deutschland weit entfernt. Die Nielsen-Studie lässt sich nur auf etwa sieben Prozent der deutschen Patienten übertragen", so Gräsner.

Der Notfallmediziner versuchte sich beim 17. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) 2017 in Leipzig der Thematik pathophysiologisch zu nähern. Prinzipielles Ziel der Kühlung sei es, neurologische Defizite zu reduzieren. Werde der Kreislauf schnell wieder hergestellt, trete nur geringer neurologischer Schaden auf, und entsprechend schwierig sei der Nachweis eines Nutzens für die Kühlung.

Gräsner präsentierte Daten einer Metaanalyse, die auch dann noch eine Tendenz zu einer geringeren Mortalität bei Kühlung auf 33 Grad zeigte, wenn die Nielsen-Studie mit berücksichtigt wurde.

Vor diesem Hintergrund plädierten sowohl Gräsner als auch Wolfrum dafür, die in Deutschland mühsam etablierte Kühlung nicht wieder rückabzuwickeln. Entscheidend sei, dass Systeme zum Einsatz kämen, die eine gesteuerte Kühlung im Sinne eines Targeted Temperature Managements erlaubten. Dies könne sowohl mit modernen intravaskulären Kühlkathetern, als auch mit modernen Oberflächenkühlsystemen erreicht werden.

Trend zu schlechterem Outcome

Was passieren kann, wenn eine Einrichtung mit etablierter Kühlinfrastruktur die Zieltemperatur ad hoc von 33 Grad auf 36 Grad anhebt, zeigt eine kürzlich publizierte Vorher-Nachher-Studie der Monash University, Australien. Dort wurde die Umstellung unter anderem mit höheren Fieberraten und einem Trend zu einem schlechteren Patienten-Outcome erkauft. Die Umsetzung eines 36-Grad-Ziels sei nicht leicht zu erreichen und erfordere eine adäquate Sedierung und
Muskelrelaxation, um Fieber zu vermeiden, so das Fazit der Autoren ...mehr

Neue gepoolte Analyse zu Auswirkungen der Infarktkühlung publiziert
Dezember 2017

 Am 15. Dezember wurde im Journal of Interventional Cardiology eine gepoolte Analyse von Dae und Kollegen veröffentlicht, die sich mit den Auswirkungen einer Hypothermie vor Wiedereröffnung der vorderen Koronararterie bei Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt beschäftigt. Hierbei wurden 6 randomisierte Studien berücksichtigt, bei denen Patienten endovaskulär vor Reperfusion des Infarktgewebes gekühlt worden waren.

Das Ergebnis lässt aufhorchen: Die Infarktgröße konnte signifikant – gemessen einen Monat nach Ereignis mittels SPECT oder cMRT – im Vergleich zur Kontrollgruppe absolut um 6,5% und relativ um 30% mittels Kühlung reduziert werden (p=0.03).

Eine großangelegte europäische Multicenterstudie (COOL AMI EU) untersucht derzeit genau diesen Effekt an fast 500 Patienten.

Rebound-Fieber nach Reanimation beeinflusst neurologisches Überleben negativ
Dezember 2017

 Am 1. Dezember publizierten Makker und Kollegen in Therapeutic Hypothermia and Temperature Management eine Meta-Analyse zum klinischen Effekt des Rebound-Fiebers bei Patienten nach erfolgreicher Wiederbelebung. Hierzu werteten sie die Ergebnisse aus 6 Artikeln zu Reboundfieber nach Wiederbelebung aus und konnten so Daten von fast 1.000 Patienten gewinnen. Die Ergebnisse überraschen nicht: Temperaturen >38°C waren mit einem signifikant schlechteren neurologischen Überleben assoziiert. Temperaturen >38,5°C waren zudem noch mit einer signifikant höheren Sterblichkeit verbunden.
Der klinische Einfluss des Reboundfiebers ist vermutlich proportional zur Höhe des Fiebers.

Denken Sie deshalb daran, Ihr Temperaturmanagement auch nach Wiedererwärmung auf Normaltemperatur fortzuführen und so leitliniengemäß für mindestens 72 weitere Stunden Fieber konsequent zu vermeiden.

Am 11. November wurden die lange erwarteten Ergebnisse der FROST-1 Pilotstudie präsentiert. Professor Lopez de-Sa und Kollegen hatten hierzu insgesamt 150 Patienten in 3 Gruppen mit 32°C, 33°C und 34°C Zieltemperatur im 1-Jahres-Überleben verglichen. Aufgrund der kleinen Fallzahl in der Pilotstudie waren keine signifikanten Ergebnisse zu erwarten. Umso überraschender war es, dass in der 32°C-Gruppe signifikant weniger Patienten (p=0.027) an einer neurologischen Ursache im Jahresverlauf starben als in der 33°C- und 34°C-Gruppe.

Die Ergebnisse ermuntern die Autoren, die unterschiedlichen Zieltemperaturen in einer großen Studie weiter zu untersuchen um die neuroprotektiven Vorteile niedrigerer Zieltemperaturen erforschen zu können.

Neurocritical Care Society (NCS) veröffentlicht Implementierungsleitlinie zum Targeted Temperature Management
Oktober 2017

Die NCS hat vor Kurzem in ihrem Journal Neurocritical Care aktuelle Leitlinien zur Implementierung eines gezielten Temperaturmanagements herausgegeben.
Dazu wurde systematisch ein Fragenkatalog der Anwender abgearbeitet und mit evidenzbasierten Empfehlungen belegt.
Die folgenden Empfehlungen kamen hierbei zustande:

• Es wird empfohlen, alle Patienten mit außerklinischem Kreislaufstillstand für mindestens 24 Stunden zu kühlen.
• Es wird empfohlen intravaskuläre oder Oberflächen-Temperaturmodulationsgeräte anstatt Kühldecken, Kühlgebläse oder Kühlpacks zu nutzen um ein schnelleres Erreichen der Zieltemperatur zu ermöglichen.
• Es wird empfohlen, zur Aufrechterhaltung einer konstanten Patiententemperatur intravaskuläre Kühlkatheter zu nutzen. Alternativ können Gelpads eingesetzt werden, wenn keine Kühlkatheter vorhanden sind.
• Es wird empfohlen, während allen Phasen des Temperaturmanagements eine ösophageale Temperaturmessung zu verwenden. Bei Nichtverfügbarkeit kann die Temperaturmessung über die Blase erfolgen.
• Es wird empfohlen, in den Kliniken Tools zur Einschätzung des Kältezitterns zu nutzen. Hier wird das BSAS aufgrund der Genauigkeit und Zuverlässigkeit empfohlen (Taschenkarten mit dem BSAS können über unsere Klinikspezialisten bezogen werden).
• Darüber hinaus wird empfohlen, Kältezittern sofort zu behandeln.
• Es wird empfohlen, bei der Verwendung von Oberflächen-Kühlsystemen speziell bei Patienten mit Schock oder einem Linksherzversagen Hautschädigungen eine erhöhte Aufmerksamkeit zu schenken.

Diese und noch viele weitere Fragestellungen und Empfehlungen finden Sie hier.

Die akzidentelle Hypothermie ist ein akut lebensbedrohlicher Zustand, der v.a. bei älteren oder vorerkrankten Menschen eine sehr hohe Mortalität aufweist. Eine aktuelle Kasuistik beschreibt den Fall einer 69-jährigen Patientin, die am frühen Morgen von einem Notarzt in die Klinik gebracht wurde. Die Blasentemperatur bei Klinikaufnahme betrug 26,7°C ...mehr

In der Ende Juli publizierten TTH48-Studie ging es um die Fragestellung einer Dosis-Wirkungs-Beziehung der therapeutischen Hypothermie nach Kreislaufstillstand. Im Gegensatz zu anderen veröffentlichten Studien wurde aber nicht die Zieltemperatur, sondern die Dauer der Anwendung untersucht. Hierbei wurden 24 Stunden TTM bei 33°C mit 48 Stunden TTM bei 33°C miteinander verglichen. In die Studie, die in 10 Zentren und 6 unterschiedlichen Ländern Europas durchgeführt wurde, wurden 355 Patienten eingeschlossen.

Den von den Autoren erhofften Effekt – ein um 15% besseres neurologisches Outcome in der 48-Stunden-Gruppe – konnten sie nicht zeigen, da die Studie nicht ausreichend gepowert war. Immerhin ein 5% besseres neurologisches Outcome konnten die Autoren nach Abschluss der Studie vorweisen, was aber nicht mehr als ein Trend ist. Trotzdem wartet die Studie mit sehr interessanten Daten auf – gerade wenn man sie mit der vor 4 Jahren erschienenen TTM-Studie vergleicht.

Obwohl die Einschlusskriterien annähernd dieselben waren wie in der TTM-Studie, verstarben in der TTH48-Studie nur 31% der Patienten (48% in der TTM-Studie).
Die Ursachen hierfür bleiben unklar. Allerdings lassen sich 3 wesentliche Unterschiede feststellen:

• In der TTM-Studie wurden nur 26% der Patienten endovaskulär gekühlt – in der TTH48 Studie 65%
• In der TTM-Studie wurden nur 62% der Patienten einer PTCA unterzogen, mit der Folge, dass 15% der Patienten einen schweren kardiogenen Schock erlitten
• In der TTH48-Studie wurden 82% aller Patienten einer PTCA unterzogen und – falls notwendig – mittels PCI sofort behandelt. Nur 2% der Patienten entwickelten einen schweren kardiogenen Schock

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei Durchführung einer leitliniengemäßen Therapie gemäß aktueller ESC- und ERC-Leitlinien mit einem guten Überleben nach außerklinischem Kreislaufstillstand gerechnet werden kann, wenn es sich um einen beobachteten Kreislaufstillstand mit frühzeitiger Laienreanimation handelt.

Der Einsatz eines- wie in den Leitlinien beschriebenen – äußerst präzisen endovaskulären Temperaturmanagementsystems kann die Versorgung solcher Patienten vereinfachen ...mehr